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| 자궁내막증 |
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| 작성자 |
관리자 |
작성일 |
2008/11/07 18시46분 |
조회수 |
1,629 |
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자궁내막증
자궁내막증이란 자궁내막조직이 자궁안에만 있어야 하는데 자궁 밖에도 존재하는 질병으로 있어야 하는데 자궁 밖에도 존재하는 질병으로 주로 난소, 자궁인데, 장, 복막이나 분만절개부위에 생긴다.
월경주기에 따라 호르몬의 영향을 받으면 자궁내막이 부풀어 오르게 되므로 난소낭종 등을 형성하게 되고 그속에 월경혈이 차게 되므로 여러가지 증상을 일으킨다. 월경통, 성교통, 불임증을 일으킨다.
* 불임증의 많은 원인
자궁내막증이 있는 경우 30-50%는 불임증을 갖고 있다.
자궁내막증은 나팔관, 나소와 복막등 여러군데 점처럼 퍼져 있기 때문에 서로 유착되어 붙어 있는 수가 많다.
그렇기 때문에 나팔관 운동이 원활하지 못하게 되거나, 난소에 유착이 생겨 난포가 터지지 않게 한다든지, 복강내의 스테로이드 호르몬을 증가시킴으로써 불임증을 일으킨다.
자궁내막증을 진단받기 위해서는 반드시 진단적복강경을 시행 받아야만 된다. 물론 초음파검사라든지 자기공명영상(MRI)으로도 진단이 된다.
자궁내막증이 골반 장기에 퍼진 정도에 따라 Stage I-V까지 나눈다.
STAGE I은 정도가 가장 미약한 것이고,STAGE가 높아지면 질수록 유착이 심한 것으로 임신가능성이 떨어질뿐 아니라 치료가 어렵고 재발이 쉽다.
* 치료해야만 임신이 된다.
자궁내막증의 치료는 내과적 치료와 외과적 치료, 복합치료가 있는데 자궁내막증이 진단되면 즉시 치료를 받아야만 한다.
정도가 경미한 경우에는 복강경을 이용한 유착제거술, 전기소작술 등으로 치료되지만, 1Cm이상 크기의 자궁내막종이 난소와 골반장기에 생겼다든지 장에 심한 유착이 있는 경우에는 개복수술을 받는 것이 바람직하다.
stage, 수술용이 여부및 임신을 원하는 지에 따라 내과적 치료인 다나졸치료를 동반하게 되는데, 적어도 하루 400mg이상씩 복용해야만 치료 효과가 있다.
약물에 치료효과가 없고 자궁내막증이 심한 환자에서 더이상 아기낳을 계획이 없다면 자궁과 양측난소 제거술이 필요하다.( 자료: http://www.medcity.com )
[자궁내막증]
자궁내막증이란 자궁내막조직이 자궁 외에 이소성으로 존재하는 것을 의미하며 그 임상적 양상이 진행하는 질병이어서 환자와 의사 모두에게 골칫거리가 되는 문제이다. 그러나 최근의 임상적 연구를 통해 질병의 이해와 진료 방침에 관한 지식이 증가되었다. 여기서는 자궁내막증의 원인과 병인론, 치료에 관한 최신 지견을 알아보고자 한다.
1. 자궁내막증의 원인
1) 월경혈 역류설
자궁내막증이 문헌상 처음 언급되었던 것은 1800년대이나 최근 들어서야 자궁내막증이 흔히 존재한다는 것이 알려졌다. 1921년 New York주 Albany의 John Sampson은 임상적 관찰과 병리조직학적 검사를 토대로 골반 복막의 자궁내막증이 난소의 자궁내막증으로부터 기원한다고 하였다. 그 후 1927년 "자궁내막조직의 복강내 전파로 인한 자궁내막증"이라고 하는 유명한 논문에서 "자궁내막증"이라는 용어를 처음 사용하였고 이 질병의 가능한 원인으로 자궁내막조직이 난관을 통한 복강내로 역류한다는 이론을 제시하였다. Sampson의 결론은 다음 사실들에 의해 뒷받침되고 있다.
① 대부분의 여성에서 생리 기간중 난관을 통하여 월경혈이 나오는 것을 복강경으로 볼 수 있다.
② 자궁내막증은 골반의 가장 낮은 부위- 난소, 더글라스와, 자궁천골인대, 자궁의 뒷벽등-에 잘 생긴다.
③ 월경혈로부터 얻어진 자궁내막조직 절편은 조직배양이나 피하 주입시 증식이 가능하며, 생리중인 여성의 복강액으로부터 자궁내막 조직의 회수가 가능하다.
④ 원숭이에서 자궁 경부를 복강내로 전위시켰을 때 자궁내막증이 발생하였다.
⑤ 월경혈의 유출로가 폐색된 여성에서 자궁내막증의 빈도가 더 높다.
⑥ 월경 주기가 짧고 기간이 길어 자궁내막 이소성 이식의 기회가 더 많은 여성에서 자궁내막증의 위험도가 증가한다.
2) 혈행성 또는 임파성 전이설
골반으로부터 멀리 떨어진 위치의 자궁내막증은 자궁내막 조직의 혈행성 또는 임파성 전이로 설명될 수 있으며 난소의 자궁내막증도 자궁에서의 임파성 전이로 인해 발생했을 가능성이 있다.
자궁내막증은 신체의 거의 모든 장기에서 발생 가능하며, 폐에 생긴 경우 무증상에서부터 기흉, 혈흉, 생리 중의 각혈 등의 증상이 발생하며, 비뇨기계에 발생한 경우 요관 폐색을 일으킬 수 있을 수 있다.
골반외 자궁내막증이 자궁과 난소의 수술적 제거후 수년 후에 발생하는 경우가 있다. 이 자궁내막증은 호르몬 저항성을 가지며 그 발생 기전으로서 수술중 이식되었던 조직이 뒤늦게 활성화되거나 다른 조직으로부터 화생과정을 거쳐 발생할 수가 있다. 호르몬 감수성이 있는 자궁내막증의 경우에는 수술후 남겨진 난소 조직으로부터 발생했다고 보는 것이 가장 타당하다.
3) 체강상피(coelomic epithelium) 화생설
에스트로젠 치료를 받은 남성에서의 자궁내막증이 보고된 바 있으며 이로 인해 체강상피가 모종의 자극에 의해 자궁내막세포로 변형되어 자궁내막증이 발생한다는 가설이 제시되었고 이를 뒷받침하는 다음의 주장들이 있다.
① 자궁내막증은 뮬러리안 구조의 기형이 없는 사춘기 여성에서도 발생하며 초경후 수년 내로 발견되기도 한다.
② 자궁내막증은 사춘기전 소녀에서도 보고된 바 있다.
③ 자궁내막증은 월경을 경험해보지 않은 여성에서도 발견되었다.
④ 자궁내막증이 엄지손가락이나 대퇴부, 무릎과 같은 비전형적 부위에서 발생하는 것을 mesenchymal limb bud가 초기 태생기에 체강세포와 근접하여 위치하기 때문으로 설명할 수 있다.
⑤ 자궁내막증은 고용량의 에스트로젠과 연관되어 남성에서도 발생한다.
4) 면역학적 요인
다수의 여성에서 월경시 복강내로 월경혈의 역류가 존재하나 그 모든 여성에서 자궁내막증이 발생하지는 않으며 여기에는 아마도 유전적 또는 면역학적 요인이 이 질병에의 감수성에 영향을 미칠 것이라 생각된다. Simpson등은 자궁내막증 환자의 직계가족(first-degree relative)에서는 자궁내막증의 빈도가 6.9%이며 이는 대조군의 1.0%에 비해 높다고 하였다. Dmowski등은 자궁내막증에 이환된 원숭이에서는 자궁내막 세포에 대한 세포면역이 저하되어 있으며 이는 특정한 면역학적 결함으로 인해 자궁내막증에 걸릴 위험이 커진다는 것을 시사한다고 하였다. 또 자궁내막증 환자의 혈청에서 자궁내막 및 난소 조직에 대한 항체가 증가되어 있으며 다양한 종류의 면역 반응이 감소되어 있다는 보고도 있다. ( 자료: http://www.medcity.com )
5) 결론
결론적으로 자궁내막증의 발생 원인에 대해서는 위에서 제시한 모든 가설들이 같이 작용할 것으로 생각되며 그 정도는 환자에 따라 차이가 있을 것이다. 자궁내막 세포는 물리적인 방법으로 전파되거나 화생과정을 거쳐 발생하고 그 진행 정도는 개인의 면역기전에 의해 영향을 받는다.
2. 자궁내막증의 빈도
자궁내막증의 유병율에 관해서는 보고에 따라 많은 차이를 보이나 대개 가임기 여성의 3-10%, 불임 여성의 25-35% 정도라고 추정된다. 15-64세 사이의 여성 1,000명 중 4명이 매년 자궁내막증으로 입원 치료를 받게 되며 이는 유방암 환자의 수보다 약간 많은 정도이다. 자궁내막증이 30세 이상의 목적 지향의 여성에서 흔히 생기고 흑인에게는 드물다는 인식은 현재는 인정받지 못하고 있다. 자궁내막증이 본질적으로 초경 이전에는 발생하지 않는 반면 최근 10대에서의 발생은 그 보고가 증가하고 있으며 이 중 많은 수에서 유출로의 폐색등 해부학적 기형을 동반하고 있는 것이 알려져 있다.
3. 자궁내막증의 진단
1) 증상과 징후
생리통이 없다가 생긴 경우에 특히 의심할 만 하다. 그러나 다수의 자궁내막증 환자에서 증상이 없는 경우도 많다. 심한 자궁내막증이 있는 경우에 증상이 거의 없을 수도 있고 경도의 자궁내막증에서도 심한 통증을 호소할 수 있으며 아주 심한 통증의 경우에는 대개 깊게 침윤되어 있는 자궁내막증과 연관되어 있는 수가 많다. 통증은 골반 전체를 침범할 수 있고 직장과 같은 특정 부위에 국한될 수도 있으며, 직장이나 요관, 방광 등을 침범한 경우에도 발생할 수 있다. 월경 기간뿐 아니라 한 달 내내 지속될 수도 있다. 요관 폐색이 생길 수 있으며 관련 증상이 있는 경우 비뇨기과적, 영상학적 검사를 시행하여야 한다. 요통도 자궁내막증과 관련하여 발생할 수 있다. 자궁내막증과 월경전 질출혈간의 관련성도 제기된 바 있으나 대부분의 경우 자궁내막증에서 생리 불순이 더 증가하지는 않는다. 유루증(galactorrhea)과 자궁내막증과의 관계에서는 정상 여성에 비해 유즙분비호르몬 수치가 더 증가되어 있지는 않은 것으로 밝혀졌다.
2) CA-125 검사
CA-125는 체강상피세포에서 분비되는 세포표면항원으로 상피성 난소암 환자의 추적관찰에 유용한 표식자인데, 자궁내막증의 경우에도 종종 상승되며, 질병의 심한 정도와 치료에 대한 반응과도 연관관계를 보이는 것이 알려져 있다. 검사의 민감도가 낮아 선별 검사로 쓰이기에는 적당치 않고 주로 치료에 대한 반응과 재발 여부를 감지하는데 사용할 수 있으나 실제로 치료중 감소되었던 수치가 치료의 종료와 함께 치료전 수치로 돌아오는 경우가 자주 있어 그 임상적 유용성은 제한되어 있다. CA-125는 난소의 양성 낭종에서 자궁내막증을 감별하는 데 도움이 되지만 또한 임신 초기나 급성 골반염, 자궁 근종, 월경기간중 상승하기도 한다는 점을 주지해야 한다. ( 자료: http://www.medcity.com )
3) 검진
자궁은 후굴 상태로 고정되어 있고 난소는 커져 있는 수가 많다. 그러나 자궁 후굴이 자궁내막증의 원인은 아니며 따라서 예방적 자궁 고정술은 권장되지 않는다. 약 1/3 정도에서는 자궁천골 인대와 더글라스와 위치에서 압통을 동반한 결절이 촉지된다. 자궁내막증의 치료를 시작하기 전에는 반드시 복강경을 통한 진단이 선행되어야 한다. 젊고 증상이 없는 경도의 자궁내막증은 경구용 피임약으로 치료될 수 있다.
전형적인 난소의 쵸콜릿 낭종은 자궁내막종내에 피가 고여 생긴 결과이다. 초음파와 자기공명영상이 이를 진단하는 데에는 도움이 될 수 있으나 크기가 작은 병소나 유착 등의 경우엔 그렇지 못하다.
자궁내막증의 외양은 무척 다양하다. 전형적인 청색 또는 흑색의 병소만 생각한다면 많은 자궁내막증 병소를 놓치기 쉽다. 병소는 적색, 흑색, 청색 또는 백색이 모두 가능하며 심지어는 착색되어 있지 않은 경우도 있다. 불임 여성의 6-13%에서 정상으로 보이는 복막의 조직검사상 자궁내막증이 발견되었다는 보고가 있다. 유착이나 복막의 결손, 여러 가지 모양의 자궁내막세포의 형태로 발견되기도 한다. 진하게 착색된 병소는 주기적인 호르몬에 반응하여 생기는 출혈에 의한 결과이다. 병소와 유착은 난소에 가장 흔히 위치하고 광인대의 앞과 뒤, 더글라스와에도 호발한다.
4. 분류 체계
자궁내막증의 치료와 예후가 어느 정도는 질병의 심한 정도에 따라 결정되기 때문에 이를 포함할 수 있는 분류 체계가 필요하다. 통일된 분류 체계는 여러 가지 치료의 효과를 비교하는 데도 쓰이게 된다. American Fertility Society는 복강경이나 개복술을 통해 보이는 소견을 기초로 한 분류 체계를 개발하였다. 그러나 이 분류 체계는 의사의 임의적인 의견에 좌우될 수 있다는 데에 약점이 있다. 두 번째로 개발된 양식에서는 골반통과 자궁내막증을 가진 환자에서의 소견을 표준화하였다. 이 분류 체계를 이용하여 자궁내막증을 평가하는 데에는 관찰자내 또는 관찰자간 변이가 클 수 있으므로 더 유용한 방법을 개발하기 위한 노력이 필요할 것이다.
5. 자궁내막증과 불임
자궁내막증이 난소를 침범, 유착을 형성하여 그로 인해 난관의 운동성과 난자를 유인하는 능력에 장애가 오면 임신 능력에 물리적 방해를 하는 결과를 가져온다. 경도의 자궁내막증이라도 불임을 야기할 수 있는 것으로 되어 있는데, 이러한 주장은 경도의 자궁내막증을 내과적으로 치료하였을 경우 임신율에 도움을 주지 못했다는 사실에 의해 반박되고 있다. 그러나 이는 자궁내막증과 불임이 연관이 없어서라기보다는 치료에 문제가 있을 가능성을 시사할 수도 있다. 복강경에 의해 진단되는 자궁내막증의 빈도는 가임 여성(5.2%)에서보다 불임 여성(38.5%)에서 더 높은 빈도로 나타난다. 또 자궁내막증 환자에서의 출산율도 정상보다 낮은 경향이 있다. 그러나 치료받지 않은 경도의 자궁내막증 환자에서 장기적으로 본 축적 임신율은 매우 높다는 보고도 있다.
경도의 자궁내막증이 불임과 관련이 있다면 그 기전에는 아마도 자궁내막증으로 인한 성교통이 역할을 할 것으로 생각된다.
또 다른 기전으로 병소에 의해 분비되는 prostaglandin에 의해 난관의 운동성이나 난포 형성, 황체 기능에 장애를 가져올 가능성도 있다. 자궁내막증 환자에서는 복강액의 양과 복강액 내의 thromboxane B2, 6-keto-prostaglandin F1?의 농도가 더 높다는 보고가 있으나 또 다른 연구에서는 자궁내막증 환자에서 복강액의 양이나 복강액 내의 prostaglandin E2, prostaglandin F2?, 15-keto-13, 14-dihydroprostaglandin F2?, thromboxane B2의 농도가 특별히 증가되어 있지 않다고 하였다 .
다른 연구들에서도 여러 가지 상충된 결과를 보이고 있다. 자궁내막증 환자에서 난포기에 복강액 내 prostaglandin 수치가 높지 않고 황체기에 6-keto-prostaglandin F1?수치가 증가되어 있지 않다는 보고가 있는 반면 그렇지 않다는 연구 결과도 발표된 바 있다. 이러한 차이는 여러 가지 형태의 병소에서 분비하는 prostaglandin의 수치가 다르기 때문으로 해석된다. 결론적으로 자궁내막증 환자에서 정상인보다 복강액 내 prostaglandin 수치가 높다는 것은 확립된 결과는 아니며 설령 높다 하더라도 그것이 불임과 관련하여 어떤 역할을 할 것인지에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다. 환자가 느끼는 월경통의 정도와 병소에서 생성되는 prostaglandin의 양 사이에도 상관 관계가 있을 것으로 보여진다.
복막의 대식세포가 불임과 연관된 매개체로서 제시된 바 있는데 자궁내막증 환자에서 대식세포가 활성화되어 있다는 사실이 알려져 있고, 이에 의한 정자의 대식 작용이 그 기전일 것으로 생각된다. 그러나 자궁내막증 환자와 정상인에서 복강내에서 회수되는 운동성 정자의 수가 다르지 않다는 보고도 있다. 자궁내막증 환자의 복막 대식세포는 쥐의 수정란에 독성을 가진다고 알려진 interleukin-1을 분비하며 이러한 cytokine이 복강액 내에서 증가되어 대식세포 및 임파구를 동원하여 염증 반응을 유발하는 것으로 보인다.
자궁내막증으로 인해 난포의 성장과 배란, 수정란의 발달에 장애가 온다. 초음파로 난포의 성장을 관찰하면 자궁내막증 환자에서 그 성장 속도가 지연되어 있는 것을 알 수 있다. Luteinized unruptured follicle(LUF) syndrome이 원인 불명의 불임 또는 자궁내막증과 연관된 불임의 한 원인으로 제시된 바 있으나, 이것이 자궁내막증으로 인해 발생했다거나 또는 불임의 직접적 원인이 되는지에 관해서 명확한 증거는 없다. ( 자료: http://www.medcity.com )
현재는 경도의 자궁내막증이 과연 불임과 연관이 있는지에 대한 의문이 제기되고 있다. 통증이 없이 불임만을 동반하는 자궁내막증을 치료할 필요성이 있는지도 모호하다. 경도의 자궁내막증을 치료하지 않았을 때의 임신율이 치료하였을 때와 큰 차이가 없으며 5년간 축적 임신율이 90%정도로 보고된 바 있다.
이상 인용한 연구 보고들이 경도의 자궁내막증의 치료에 회의적인 반면 혹자들은 복강경을 통한 소작 치료의 효과를 주장하기도 한다. 소작 치료는 그 효능이 확실히 증명된 바 없고 요관의 손상이나 유착의 가능성 때문에 대개 골반통이 있는 경우에 한해 실시하게 된다. 그러나 자궁내막증이 진행성 질환이기 때문에 경도의 질병이라도 적극적으로 치료해야 한다는 주장도 있다.
Buttram과 Betts는 56명의 경도의 자궁내막증 환자에게 개복술을 통한 보존적 치료를 실시하여 73.2%에서 15개월 내에 임신하게 하는데 성공하였다. 그 중 36.6%는 3개월 내에, 55.7%는 6개월 내에 임신하였다. 경도의 자궁내막증을 복강경을 통하여 제거한 경우 다나졸로 치료하였을 때보다 임신율이 더 높았다는 보고도 있다. 그러나 보존적 수술 요법이 치료하지 않은 경우에 비하여 우월한 결과를 가져온다는 확실한 증명은 없다.
6. 자궁내막증의 수술적 치료
경도의 자궁내막증의 치료에 대해서는 많은 논쟁이 있는 것에 비해, 유착이 있거나 2cm 이상의 자궁내막종이 있는 경우에는 수술적 치료가 도움이 되리라는 것에 의심의 여지가 없다. 수술의 목적은 정상적인 해부학적 구조를 복원하고 가능한 한 많은 자궁내막증 조직을 제거하는 것이다. 심하게 손상된 자궁부속기는 반대쪽 난소가 정상일 경우에는, 교정하기보다 제거하는 것이 더 나은 결과를 초래할 수도 있다. 많은 의사들이 월경통을 제거하기 위해 실시하는 presacral neurectomy는 임신 능력을 증강시켜주지는 못한다. 현재는 prostaglandin inhibitor의 사용으로 인해 많이 시행되고 있지는 않으며, 연구에 따르면 통증이 신체의 중심부에 위치할 때만 효과가 있다고 한다.
불임을 해결하는 데 있어서 수술의 효과는 자궁내막증의 심한 정도와 직접적으로 연관이 있다. 질병이 중등도일 경우 약 60%의 임신 성공이 기대되나 심한 경우에는 35%로 감소한다. 초기의 자궁내막증에서는 수술이 임신 능력에 도움을 준다는 증거는 없다. 자궁내막증으로 인해 통증이 있는 경우엔 복강경 후 보존적 수술을 시행하기 전 다나졸을 2-3개월 복용하는 것이 도움이 될 수 있다. 프로제스테론 제제나 GnRHa가 비슷한 효과를 가져올 수 있다. 수술전 내과적 치료는 자궁내막증 병소의 연화를 유도하여 수술에 도움을 줄 수 있다. 수술후 호르몬의 사용은 논란의 대상이 되고 있다. 보존적 수술 이후 임신율의 증가는 첫 1년에 가장 효과가 있으므로 수개월이라도 임신을 미루게 되는 호르몬의 사용은 바람직하지 않다. 수술후 2년내 임신이 되지 않으면 그후 임신이 될 확률은 감소한다. 수술후 자궁내막증의 재발률은 20% 정도이나 재발한 경우에는 수술이 거의 도움이 되지 않는다.
"보존적"이라고 하는 용어는 생식 능력이 유지되도록 보존한다는 의미이다. 자궁내막종을 제거할 때에는 정상적인 난소 조직이 남아 있도록 해야 한다. 한 난소의 1/10 정도의 조직도 기능과 생식 능력을 유지하는데 충분하다. 보존적 수술의 경우에는 복강경을 이용하는 것이 개복술과 같은 효과를 보이면서 환자의 신체적 부담과 비용을 절감하는 데 도움이 된다.
"보존적" 수술은 자궁절제술과 양측 난소난관절제술을 포함하는 "근치적" 수술과 대비되는 개념이다. 근치적 수술시 이환되지 않은 난소는 경우에 따라 나머지 자궁내막 병소가 전부 제거되는 경우 보존될 수 있고, 재발의 위험은 적은 것으로 알려져 있다.
7. 자궁내막증의 호르몬 치료
호르몬 치료는 자궁내막증과 연관된 불임에 있어서는 그 효과가 입증되지 않았으나 생리통이나 성교통, 골반통의 경우엔 매우 성공적이다. 다양한 약제의 효능은 대체로 유사하다. 자궁내막증 병소는 스테로이드 호르몬에 정상 자궁내막 조직과 거의 비슷하게 반응하고, 비록 조직학적, 생화학적 차이를 보이나 에스트로젠에 반응하여 증식하는 것은 마찬가지이다. 그런 이유로 자궁내막증은 대개 폐경 후에 위축되며, 유출로의 폐색이 없는 한 초경 전에는 발생하지 않는다.
호르몬 치료는 월경 주기와 출혈을 중단하는데 그 목적이 있다. 초기에 사용되던 고용량의 diethylstilbesterol(DES)는 현재는 사용되지 않고 있다. 안드로젠(methyltestosterone llinguets 5-10mg/d)은 통증 완화에는 일시적 효과를 보이나 불임과 관련하여서는 거의 효과가 없고 태아에게 영향을 미칠 우려도 있다.
1970년대 후반까지는 경구용 피임약을 연속적으로 사용하였고 용법은 하루에 한 알씩 6-12개월 정도를 복용하였다. 출혈이 발생할 경우 에스트로젠(conjugated estrogen 1.25mg or estradiol 2.0mg daily for 1 week)을 추가하였다. 경구용 피임약을 이용한 방법은 가성임신상태라고 불리는데 그 이유는 무월경과 함께 자궁내막 조직의 decidualization이 일어나기 때문이다. 이는 임신이 자궁내막증을 호전시킨다는 믿음을 반영하기도 한다. 치료 중단 후 임신율은 40-50%로 보고되고 있다. 이 치료법은 재발률이 높다고 알려져 있지는 않으나 다른 호르몬 치료와 마찬가지로 자궁내막증을 완치한다기 보다는 억제시킨다고 보는 것이 타당할 것이다. ( 자료: http://www.medcity.com )
1) 다나졸
이전에 많이 쓰이던 다나졸은 현재는 자궁내막증의 다른 치료 약제에 비해 효과적인 것 같지 않다. 경구용 피임약이 가성임신상태를 유도하는 것과 비교하여 다나졸은 가성폐경상태를 유도한다. 다나졸은 17?-ethinyltestosterone이라고 하는 합성 스테로이드의 isoxasole 유도체이다. 처음에는 뇌하수체의 성선자극호르몬을 저해함으로써 그 효과를 나타낸다고 생각되었다. 그러나 성선이 제거된 상태에서의 FSH와 LH를 낮추기는 하지만 폐경 전의 여성에서는 영향을 미치지 않는 것으로 밝혀졌으며 다만 FSH와 LH의 midcyclic surge를 제거하는 역할을 한다. Asch등은 원숭이에 다나졸을 투여하였을 때 황체기가 짧아지며 이는 hCG를 투여해도 회복되지 않는 것으로 보아 다나졸이 난소에 직접적인 작용을 한 것이라 추측하였다. 다나졸이 인간의 황체에서 스테로이드 생성을 방해한다는 사실도 밝혀졌다. 다나졸은 60여종의 다른 물질로 대사되며 이들 중 일부가 다나졸의 효과에 기여하리라고 생각된다. 다나졸의 여러 작용은 다음과 같다.
① 안드로젠, 프로제스테론, 글루코코르티코이드 수용체에 결합하여 유사체와 길항체의 작용을 한다.
② 세포내 에스트로젠 수용체와는 결합하지 않는다.
③ 성호르몬결합단백질(SHBG)과 글루코코르티코이드결합단백질과 결합하여 유리 테스토스테론과 코티졸을 증가시킨다.
④ 간에서 성호르몬결합단백질(SHBG)이 생성되는 것을 감소시킨다.
⑤ FSH, LH surge를 억제하며, basal level을 감소시키진 않는다.
⑥ aromatization에는 영향이 없다.
⑦ 스테로이드 생성에 관여하는 다음 효소들의 작용을 억제한다.
cholesterol side chain cleavage enzyme(P450scc)
3?-hydroxysteroid dehydrogenase
17?-hydroxysteroid dehydrogenase
17-hydroxylase, 17, 20-lyase(P450c17)
11?-hydroxylase(P450c11)
21-hydroxylase(P450c21)
다나졸의 여러 가지 작용에 의해 안드로젠은 높고 에스트로젠은 낮아지며 이로 인해 자궁내막증 조직의 성장은 억제되고 무월경으로 인해 새로운 자궁내막증 조직이 형성되는 것이 방지된다.
다나졸의 부작용은 에스트로젠이 낮고 안드로젠이 높은 것과 관련이 있다. 가장 흔한 것으로는 체중의 증가, 수분 축적, 피로, 유방 크기의 감소, 여드름, 지성 피부, 조모증, 위축성 질염, 안면 홍조, 근육 경련, 불안정한 감정 상태 등이 있다. 다나졸을 복용하는 환자의 약 80%에서 이러한 부작용이 발생하며 이로 인해 복용을 중단하는 경우는 10%이내이다. 다나졸은 태아에게 여성 가성반음양증을 일으킬 수 있으므로 임신의 가능성이 있는 경우엔 복용하지 않아야 한다. 비가역적으로 음성을 남성화시킬 수 있으므로 주의해야 한다.
다나졸은 대개 간을 통하여 대사되며 일부 경우에 간세포에 손상을 가져올 수 있어서 간질환이 있는 경우엔 사용의 금기증이 되며 사용 중에는 간기능의 추적 관찰이 필요하다. 심한 고혈압이나 울혈성 심부전, 신기능 부전이 있는 경우에 수분 축적이 위험을 초래할 수 있다. 다나졸은 콜레스테롤과 LDL을 높이고 HDL을 낮추는 작용이 있으나 대부분 단기적인 효과로 임상적으로 문제가 되지는 않는다. 자가면역질환의 치료에 쓰이기도 하는데 이것이 자궁내막증의 치료에 있어서 어떤 역할을 하는지는 분명하지 않다.
불임과 연관된 경도의 자궁내막증의 경우 치료하지 않았을 경우에도 치료를 시행한 경우와 동일한 임신율을 보이기 때문에 이런 경우에 다나졸 치료의 효과에 대해서는 과학적 증명이 없는 상태이다.
반면, 다나졸은 통증을 없애고 병의 진행을 막는데 유용하다. 통증의 완화는 90%의 환자에서 볼 수 있다. 일반적으로 400mg을 하루에 두 번 6개월 동안 복용하게 된다. Dmowski와 Cohen은 3-18개월(평균 6개월)동안 다나졸을 복용한 99명의 여성을 평균 37개월 후에 다시 검진하였다. 모든 환자가 치료중 증상의 호전을 보였으며 대부분(85%)이 임상적으로도 호전되었다. 그러나 재검진시 1/3의 환자가 자궁내막증이 재발된 소견 및 증상을 호소하였다. 이들중 대부분에서 치료 중단 후 1년 이내에 증상의 재발을 경험하였다. ( 자료: http://www.medcity.com )
다나졸 치료는 복막의 병소나 난소의 작은 병소일 경우에 효과적이다. 1.0cm이상의 자궁내막종은 대부분의 경우 다나졸에 반응하지 않는다.
다나졸의 부작용과 비용적 측면 때문에 최근에는 통상적인 800mg보다 더 낮은 용량을 쓰는 경향이 있지만 효과는 감소하는 것으로 알려져 있다. 무월경의 발생이 경과의 호전과 연관이 있는 것으로 생각되는데 이는 800mg정도를 복용할 때 생긴다. 하지만 많은 수의 환자에서 위축된 자궁내막으로부터의 출혈이 나타나기 때문에 무월경이 중요한 지표는 아니라고 하는 보고도 있다.
자궁내막증의 치료에 있어서 경구용 피임약보다 다나졸이 더 효과적이라는 인식이 일반적이다. Noble과 Letchworth가 다나졸과 경구용 피임약의 효과를 비교하였는데, 용량은 환자가 무월경이 될 때까지 증량하였다. 다나졸을 복용한 경우 25명중 한 명이, 경구용 피임약의 경우 17명중 7명이 부작용으로 인해 복용을 중단하였다. 증상을 경감시키는 면에서나 복강경을 통한 평가에서도 다나졸의 효과가 더 우수한 것으로 증명되었으며, 다나졸의 경우 12명중 7명이, 경구용 피임약의 경우 10명중 4명이 임신에 성공하였다.
2) 프로제스테론 제제
경구용 또는 주사용 medroxyprogesterone acetate(MPA)는 자궁내막조직의 위축을 초래하여 자궁내막증의 치료에 효과를 보인다. MPA 30mg을 매일 복용할 경우 다나졸과 같은 효과를 보인다. 효능이 비슷하고 비용적 측면에서 우수하며 부작용이 적기 때문에 MPA가 자궁내막증의 내과적 치료에 우선적으로 쓰이고 있다. 고용량의 MPA는 지단백 분포에 좋지 않은 영향을 주므로 하루 30mg이상은 쓰지 않는다. megestrol acetate의 경우에는 하루 40mg의 용량으로 사용한다.
부작용은 체중 증가와 수분 축적, breakthrough bleeding등이다. breakthrough bleeding은 흔히 일어나며 대개 단기간의 에스트로젠 투여로 치료된다. 우울증도 중요한 문제중 하나이므로 주의를 기울여야 한다. depo-MPA(150mg 3개월마다 근주)의 경우 중단 후에 배란이 다시 시작되기까지의 기간이 개인차가 커서 불임증의 치료에는 적합하지 않으며 경구용의 경우엔 이런 문제가 없다.
MPA는 다나졸과 같이 증상을 호전시키기는 하지만, 불임을 치료하는데는 효과가 없다. MPA (100mg/d)와 위약을 비교한 전향적 무작위 임상 시험에서 두 군간에 임신율의 차이를 보이지 않는 것으로 되어 있다.
3) GnRH 동족체(agonist)
GnRH는 5-6, 6-7, 9-10번 아미노산 연결 부위에서 쉽게 끊기므로 반감기가 짧다. GnRH 동족체는 이 부위의 아미노산 배열을 변경하여 만들어진다. 6번 아미노산을 바꾸고 C-terminal의 glycine-amide를 대체함으로써 GnRH 동족체는 생성된다. GnRH 동족체는 근주, 피하 주사, 비강 분무의 방법으로 주입된다. 투여 초기의 GnRH 유사 작용(flare 효과)이 지나면 뇌하수체의 down-regulation과 desensitization으로 인해 성선자극호르몬도 낮고 성호르몬도 낮은(hypogonadotropic, hypogonad) 상태가 형성된다. leuprolide의 depot형태는 매월 근육주사하며 goserelin은 매월 피하 주사하는 원통형으로 되어 있다.
GnRH 동족체는 가성폐경상태를 형성하여 자궁내막증을 치료한다. GnRH 동족체를 2-4주정도 매일 투여하면 에스트로젠이 난소가 제거된 상태의 수치로까지 감소한다. 용량은 혈청 에스트로젠 수치를 측정하여 조절하게 되는데 대개 20-40pg/ml(75-150 pmol/l) 정도로 유지하는 것이 적당하다. 이렇게 GnRH 동족체를 이용한 "내과적 난소절제술"이 자궁내막증 치료의 새 장을 열게 되었다. GnRH 동족체와 다나졸을 비교한 연구에서 병소의 제거나 임신율의 측면에서는 비슷한 결과를 보이나 GnRH 동족체에서는 혈청 지질 및 지단백질에 악영향을 미치지 않는 것으로 밝혀졌다. 원숭이를 이용한 한 실험 연구에서는 프로제스테론 제제와 GnRH 동족체가 비슷한 효과를 보였다고 한다.
임신 첫 두달째까지 GnRH 동족체를 사용했을 때 정상적인 영아를 분만한 임신의 예가 보고된 바 있다.
다른 자궁내막증의 치료제와 마찬가지로 GnRHa는 병을 치료하기보다는 억제하는 작용을 한다. 에스트로젠이 낮은 상태가 계속되는 것이 칼슘의 대사와 뼈에 미치는 영향도 중요한 고려 대상이 된다. 그러므로 골 손실을 막기 위하여 치료는 대개 6개월 동안 시행하게 되며 이 기간에도 trabecular bone은 6-8% 정도 감소할 수 있다. 이렇게 단기간에 일어나는 골손실은 치료를 중단하면 회복되는 것으로 되어 있으나 많은 수의 환자에서 1년 후까지도 손실된 골밀도가 회복되지 않을 수도 있다. 장기적인 치료의 경우 골다공증의 위험이 증가할 수 있다. 프로제스테론 제제의 첨가나 호르몬 보충 요법이 골손실을 감소시키는 데 도움이 될 수 있으며, 폐경후 실시하는 호르몬 치료의 용법(0.625mg conjugated estrogen, 2.5mg MPA)을 적용한다. 이렇게 호르몬 보충 요법을 시행하면 GnRHa 치료와 연관되어 나타나는, 낮은 에스트로젠으로 인하여 생기는 증상을 예방하는 데 도움이 된다. 자궁내막증 자체는 골손실을 촉진시키는 역할은 하지 않는다. ( 자료: http://www.medcity.com )
경도의 자궁내막증과 연관된 불임의 경우 GnRHa 치료가 임신율을 높이지는 않는 것으로 되어 있다.
4) 제스트리논(Gestrinone)
제스트리논은 19-nortestosterone derivative로서 FSH와 LH의 분비를 억제시키며 1주에 두 번 복용하면 된다는 장점이 있다. 주로 유럽에서 쓰이며 자궁내막증의 치료에 다나졸과 비슷한 정도로 효과적인 것으로 알려져 있다. 임상적으로 볼 수 있는 부작용도 다나졸과 비슷하다. 다른 호르몬 치료와 마찬가지로 역시 자궁내막증과 연관된 불임에는 효과가 없다.
8. 자궁내막증의 재발
자궁내막증은 근치적 수술을 시행하지 않는 경우 재발하는 경향이 있다. 재발율은 매년 5-20%에 달하여 5년 후엔 40%에 이른다. GnRHa로 치료한 경우 5년 후의 재발율은 경한 자궁내막증의 경우 37%, 심한 경우 74%이다. 7년 후에는 치료받은 환자의 56%가 재발한다. 골반통으로 인해 치료하는 경우 증상은 치료가 중단되면 대체로 재발하나, 그 강도는 일정 기간동안은 감소한다. GnRHa나 다나졸의 경우 재발율은 비슷하며 수술적으로 제거한 경우보다 높다.
재발이 되는 이유는 미처 발견되지 않았던 자궁내막증이 진단되거나 치료가 불완전하였거나 다시 발생한 경우이고 치료는 처음 발견되었을 때와 같이 한다.
9. 수술 후의 호르몬 치료
심한 자궁내막증의 경우 자궁적출술과 양측부속기절제술, 자궁내막증 조직의 제거를 포함한 근치적 수술이 유일한 완치의 방법이다. 난소를 제거한 경우에 호르몬 치료는 통상 쓰이는 용량을 수술 직후에 시작해도, 잔존하는 자궁내막증의 증식을 자극할 위험은 거의 없다고 알려져 있다. 에스트로젠만 준 경우에 자궁내막증 조직에서 선암이 발생한 예가 보고된 바 있으므로 프로제스테론을 같이 주는 것이 권장되고 있다. ( 자료: http://www.medcity.com )
10. 장기적인 호르몬 치료
증상은 심하지만 만져지거나 보이는 소견이 없는 경우엔 장기적인 호르몬 치료가 도움이 될 수 있으며, 그 전에 복강경이 반드시 선행되어야 한다. 보존적 수술 이후 증상이 재발한 경우에도 적용될 수 있다.
11. 불임의 예방
임상에서 자주 접하게 되는 문제 중의 하나가 젊은 여성에서 수술중 우연히 발견된 경도의 자궁내막증이다. 당장 임신의 계획이 없는 경우에는 주기적 경구용 피임약의 복용이 더 이상의 진행을 막을 수 있다. 중등도일 경우에는 6개월 정도 MPA나 GnRHa, 다나졸 등으로 치료하고 주기적 경구용 피임약을 사용한다. 정확히 규명된 바는 없으나 경구용 피임약을 연속적으로 복용하는 것이 주기적으로 복용하는 것보다 예방으로서 더 효과적이라는 의견도 있다.
자궁내막증은 시간이 갈수록 진행하는 것이 보통이다. 현재 경구용 피임약을 복용하는 경우 자궁내막증의 위험은 감소하지만, 효과적인 예방을 위해선 장기적인 치료가 필요하다.
12. 자궁내막증과 자연 유산
자궁내막증의 경우 자연 유산의 위험이 증가하는 것으로 알려져 있으며 호르몬 또는 수술적 치료를 하는 경우 그 위험이 감소한다. 그러나 대조군이 적절히 설정된 연구에서 치료받지 않은 자궁내막증 환자의 유산율이 정상 범위라고 밝혀진 바 있어 종전의 연구 결과는 부적절한 대조군 때문이라 여겨진다.
13. 자궁내막증과 배란
자궁내막증 환자와 정상 여성에서 무배란과 황체기 결손의 빈도는 비슷하다. 자궁내막증 환자에서 우선 다나졸로 치료한 후 배란 유도를 하면 더 성공적으로 이루어진다. ( 자료: http://www.medcity.com )
14. 자궁내막증과 보조 생식술
자궁내막증과 연관된 불임 환자에서 과배란과 IUI를 실시하면 출산율이 증가한다. 과배란이 출산율을 증가시키기는 하지만 축적 임신율을 증가시키지는 못하며 총괄적인 임신 능력에는 변화 없이 임신의 발생은 촉진시킬 수 있다.
경도의 자궁내막증 환자에서도 체외 수정 및 배아 이식술의 성적은 좋다. 심한 자궁내막증의 경우, 예전에는 성적이 좋지 않았으나 최근에는 기술의 발달로 임신율이 향상하고 있다. [자료제공: 산부인과 전공의 김문홍]
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